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【百瑞视角】对保险监管机构处理过度维权、恶意缠诉的建议
发布日期:2019-06-12     阅读量:36     分享到:

本文为“保险法律服务与保险业营商环境”高峰论坛优秀论文,作者为北京市百瑞(济南)律师事务所吴峰律师。经作者同意,予以发布。



作者简介


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吴峰

北京市百瑞(济南)律师事务所   

律师


  

     毕业于中南民族大学法学院。先后在人寿保险公司从事寿险理赔、运营、合规等工作。


     2009年从事律师工作至今,先后办理了200余起诉讼案件,业务范围主要包括刑事辩护、商事合同、股权、侵权、保险纠纷;先后担任太平洋人寿保险、山东磐石安侯保险代理有限公司、济南交警支队、中铁建济乐高速集团、旅行社责任保险统保示范项目调处中心山东分中心、山东欧瑞安电器有限公司等单位法律顾问;平安产险山东分公司、国泰产险山东分公司、建信人寿山东分公司的合作律师;济南市律协保险专业委员会委员。


     2013年11月1日,原中国保险监督管理委员会颁布实施了《保险消费投诉处理管理办法》(以下简称“《办法》”)。《办法》实施多年来,配合其他保险监管举措、行业自律措施以及险企的内部深化规范经营,《办法》对险企的销售误导、惜赔、拖赔等现象的改善起到了重要作用。


     但是,近年来保险消费者逐渐形成了“诉讼不如投诉”的观念,导致保险消费者依赖监管投诉过度维权、恶意缠诉现象屡见不鲜。甚至出现恶意缠诉成为某个地区普遍性现象,更有甚者有不法之徒将其作为生财之道代替保险消费者向监管部门投诉,用以要挟保险机构给予额外补偿而从中牟利。


     保险消费过度维权、恶意缠诉,是保险消费者为了获取不当保险利益,采取提供虚假信息、捏造、歪曲事实或者多人次、重复投诉的方式,向保险监管机构或险企投诉的行为。


     过度维权、恶意缠诉行为严重影响了保险业的健康发展,导致投诉资源浪费,监管机构和险企投诉处理成本加大,保险的最大诚信原则进一步缺失。恶意缠诉现象多发的原因是多方面,即有社会诚信体系建设的滞后,也有险企自身经营管理的缺失。与此同时也存在个别监管机构工作人员也滋生了“保险公司财大气粗,乐于拿钱买清静”的心态,这对恶意缠诉有一定催化作用,并导致险企的正当利益得不到保护。


     本文通过以下案例,试图探讨监管机构对保险消费过度维权、恶意缠诉的处理建议。


     案例一:投保人邢某向A寿险公司为其配偶购买了终身重大疾病保险,保额为50万元。保险合同条款中约定疾病身故的观察期为180天(180天内因病身故仅退还保费);意外死亡无观察期。投保60余天,被保险人(邢某配偶)心源性猝死。邢某向A寿险公司申请理赔,A公司以观察期内出险,按照条款约定退还邢某所交保费。邢某不满,认为“猝死”属于意外,要求A公司按照意外身故赔付保额50万元。A公司向邢某说明条款中有明确写明“猝死”不属于意外,维持退还保费的理赔决定。随后邢某向当地保监局12378投诉热线投诉。当地保监局受理该案并作为有效投诉转至A公司处理。邢某多次到公司吵闹、打砸并恶意谩骂公司理赔人员。2个月后,邢某又再次以相同理由在当地保监局网站上进行网络投诉。当地保监局又再次受理并又作为一个新的有效投诉转给A公司处理。一张保单,相同投诉事由,由于投诉渠道不同监管机构及险企均要重复受理,投诉处理成本加大。


     2015年7月24日,原中国保险监督管理委员会发布了全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《保险机构投诉处理规范》(以下简称“《规范》”)。《规范-术语》部分对“无效投诉”的定义为“必不可少的要素缺失,保险监管机构或保险经营机构无法核实查证,难以处理的保险消费投诉。一般包括但不限于投诉者联系方式不明确、被投诉对象不明确、无投诉事实和理由、无证据线索等情形。”《规范-术语》对“有效投诉”、“有效件”定义为“除无效投诉以外的保险消费投诉”。同时,《规范-术语》还界定了“重复投诉”、“关联投诉”、“关联新投诉”、“关联投诉合并”等。


     从本案例中被保险人出险时间以及保险合同约定来看,A公司拒赔符合合同中条款的约定。因为投保人的多次投诉,也符合《规范》关于重复投诉、关联投诉的界定,应当予以合并。但当地保监局为A公司记两次有效投诉,导致A公司的亿元保费投诉量、千张保单投诉量、投诉分布密度等指标失真,进而影响A公司当年度监管评级、投诉指标等相关考核。


     案例二:2010年11月,投保人李某在B人寿保险公司投保两全保险,期交保费2万元,缴费期间5年。投保单中投保人、被保险人签字为本人签字。承保后,B公司按规定进行电话回访,投保人李某本人接听电话,并正常回访结束。此后,李某按合同约定在缴费期间连续缴费满5年,合计缴费10万元。


     2018年4月,李某儿子张某以销售误导为由向当地保监局投诉,并要求B公司退一赔三。当地保监局转B公司处理。B公司与张某联系,张某称其朋友替他向监管提起的投诉,并称有人指点坚持要求B公司退一赔三,即给投保人退40万的诉求。B公司投诉处理人员建议张某通过诉讼解决此问题,张某直接答称“诉讼成本太高,投诉成本低,你们保险公司不就怕监管投诉嘛。保监局投诉不行的话,我朋友说了就再向保监会投诉”,坚决要求通过投诉解决。


     从上述两个案例中保险消费投诉人带有典型的过度维权、恶意缠诉倾向。笔者建议监管机构从如下几方面引导恶意缠行为:


     1、完善法律、法规对恶意缠诉的规定。《保险消费投诉处理管理办法》第十八条也规定:“保险消费者提出保险消费投诉,应当客观真实,对其所提供材料内容的真实性负责,不得提供虚假信息或者捏造、歪曲事实,不得诬告、陷害他人。”国务院于2005年5月1日制定施行了《信访条例》,其中第十九条规定:“信访人提出信访事项,应当客观真实,对其所提供材料内容的真实性负责,不得捏造、歪曲事实,不得诬告、陷害他人。”上述规定对保险消费者投诉提出对真实性负责的要求,但是对恶意缠诉(或者非法投诉)的概念没有界定,也没有对恶意缠诉的法律后果予以规定,导致保险监管机构对恶意缠诉行为的处置无法可依。因此,笔者建议监管机构应考虑对现有保险消费投诉的法规的修订,增加恶意缠诉行为概念、法律后果、处理方式的规定,以便监管机构有法可依,并结合司法机关加强对保险诈骗行为的打击力度,从而引导保险消费者在合法的限度内投诉维权。


     2、保险纠纷存在复杂性,即便是保险监管机构工作人员也往往很难确认孰是孰非,进而不易判断是否构成恶意缠诉。因此,笔者建议监管部门应当建立诉讼纠纷解决引导机制,将复杂的、不易定性的投诉案件引导分流至法院或仲裁机构。


     3、建议监管机构修改对下级监管机构、险企投诉监管指标的考核标准,防止个别监管机构的部分工作人员过度强调保险消费投诉处理的结果,过度注重对险企投诉指标的考核,防止对险企投诉处理意见进行直接干预。


     通过投诉等非诉讼纠纷解决机制对保险业健康发展的好处不言而喻,但过度维权、恶意缠诉愈演愈烈,成为保险业的顽疾。正确引导保险消费者在合法的限度内维权、投诉,是监管机构应当正视的一项工作。笔者的建议尚有不完善之处,希望能引起监管机构对此问题的探索。